| (A) |
Informations Générales |
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Sexe |
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Date de Naissance |
Jour Mois
Année
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Nom |
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Prénom(s) |
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Adresse fixe 1 |
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Adresse 2 |
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Ville |
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Code Postal |
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Pays |
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Téléphone |
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E-mail |
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Profession |
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Quand souhaitez-vous être volontaire ? |
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Si vous avez déjà fait du volontariat au sein de A rocha, veuillez lister les organisations nationales où vous êtes allé |
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Religion |
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| (B) |
Quel type d'engagement désirez-vous ? |
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| (C) |
Langues |
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Veuillez lister les langues que vous parlez |
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| (D) |
Compétences dans la Conservation de la nature et l'identification de la faune-flore |
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| 1. |
Possédez-vous une quelconque connaissance des habitats ? |
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Si oui, veuillez préciser |
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| 2. |
Compétences dans l'identification : |
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Autre (veuillez préciser) |
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| 3. |
Avez-vous une quelconque expérience en lien avec la capture, la collecte ou le suivi d'espèces ? |
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| 4. |
Zone Géographique de compétences |
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| (E) |
Compétences administratives et informatiques |
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Autre (veuillez préciser) |
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| (F) |
Compétences diverses |
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Autre (veuillez préciser) |
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Permis de conduire |
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Détails sur les catégories de voitures et/ou restrictions |
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| (G) |
Information supplémentaire |
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Avez-vous un régime alimentaire particulier ? |
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Avez-vous des conditions médicales pouvant avoir des incidences sur votre volontariat (par ex. : asthme, diabètes) ? |
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Pourquoi désirez-vous être volontaire avec A Rocha et qu'attendez-vous de cette expérience ? |
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| (H) |
En cas d'urgence, qui faut-il contacter ? |
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Nom |
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Adresse 1 |
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Adresse 2 |
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Ville |
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Code Postal |
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Pays |
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Téléphone(s) |
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E-mail |
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Lien avec vous |
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| (I) |
Références (veuillez donner les coordonnées de deux personnes référentes qui vous connaissent
bien) |
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Référent 1: Nom |
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Adresse 1 |
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Adresse 2 |
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Ville |
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Code Postal |
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Pays |
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Téléphone(s) |
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E-mail |
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Lien avec vous |
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Référent 2: Nom |
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Adresse 1 |
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Adresse 2 |
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Ville |
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Code Postal |
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Pays |
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Téléphone(s) |
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E-mail |
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Lien avec vous |
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Faites-vous l'objet d'une mesure disciplinaire en cours ou non résolue, ou d'une quelconque procédure judiciaire ?
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Si oui, veuillez préciser : |
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J'accepte les conditions suivantes (cochez la case) : |
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J'accepte les conditions suivantes (cochez la case) : |
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NOTE: Ces renseignements seront uniquement utilisés au sein de A Rocha. |
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